Modelos y realidad clínica Rondó veneciano, La Serenissima

Rondo Veneziano - La Serenissima (LIVE) 2010

http://www.rondoveneziano.com/

Modelos y realidad clínica

'La extracción de la piedra de la locura', de El Bosco

Modelos médicos
De estrés-coping
Humanistas
Existenciales
Sociales
Culturales
Cognitivos
Conductuales, etc.

        Todos estos enfoque lo único que han hecho es crear confusión a la psicopatología. Hemos visto las perspectivas más relevantes:

• Fisiológica, médica
• Conductista
• Cognitiva

          Parece ser que la realidad clínica no se ajusta a los modelos que la respaldan. Un clínico debe ser ecléctico y utilizar las herramientas a su alcance para solucionar el problema de su paciente. Pero claro tantos métodos diferentes, contradictorios y a veces sin base teórica no ayuda a la disciplina.

          Se habla de orientaciones conductuales y cognitivos como paradigmas diferenciales, en la práctica clínica no se ajusta a un modelo teórico concreto, diferenciado y coherente.

        Se ve la necesidad de una aproximación multidisciplinar, puede que esta aproximación sea más metodológica que epistemológica. 

      Se emplea el sistema categorial vigente de clasificación de la APA, descriptivo sin asunciones teóricas, fruto del modelo médico. El problema surge cuando se trata de hacer una aproximación multidisciplinar epistemológica de sistemas teóricos "irreconciliables" .

          Se considera el paradigma cognitivo como una reconsideración metodológica dentro de la psicología conductual actual.

        De las posiciones E-R más o menos radicales a enfoques cognitivos (metáfora del ordenador) más o menos radicales.

          Las críticas al conductismo radical se han extendido al conductismo metodológico. La revolución cognitiva parece ser la introducción de las variables intervinientes teóricas e intermedias, en realidad es un conductismo metodológico, es regresar a Tolman. Un psicólogo cognitivista puede ser conductista o mentalista, depende del estatus de los términos intencionales dentro de su psicología.

• conductista: conductismo de corte cognitivo (conductual-cognitivo)
• mentalista: una psicología cognitiva centrada en la conciencia

"Se asume siguiendo la idea de Bretano (1874-1973), que un concepto mental es intencional siempre que se refiere a un objeto y consiste en actos. La presencia de términos intencionales en una teoría psicológica caracteriza la teoría como cognitiva. Estos términos, no obstante, no suelen ser definidos o explicados, son empleados de forma que el autor asume que todos conocemos su significado. Usar los términos intencionales de esta forma es nocivo y perjudicial para el avance del conocimiento científico, independientemente de su estatus en filosofía (Maltzman, 1987)."

El modelo conductual explica la conducta en cuestión:

1. se vale de eventos observables
2. se vale de conceptos teóricos no observables directamente:

• cogniciones
• atención
• genética
• neurotransmisores, etc.

       La revolución de Watson fue trasladar el objeto de la psicología de la mente a la conducta. La revolución cognitiva vuelve a los contenidos de la mente como finalidad. Maltzman (1987:

1. un psicólogo conductual defiende los procesos mentales en términos conductuales:

• conducta propositiva
• conducta de espectativa, etc

1. un psicólogo mentalista usa los términos intencionales sin definirlos previamente

       Es evidente el gran solapamiento conceptual que existe entre el modelo conductista y el modelo cognitivo, en concreto entre los conceptos de cognición y condicionamiento. Existe una interrelación entre los procesos conductuales y los procesos cognitivos. 

Existe evidencia que demuestra que un procedimiento empleado en terapia de conducta, la exposición, induce cambios conductuales dramáticos, mediados éstos por mecanismos del procesamiento de la información.

• las cogniciones y la evaluación cognitiva afectan al condicionamiento
• el condicionamiento genera cogniciones que afectan al curso del condicionamiento.

          El neocondicionamiento se entiende en términos de procesamiento de la información. el modelo SOP enfatiza los mecanismos estándar de operación de la memoria a largo plazo y la representación cognitiva de los estímulos como unidades de información (EC y EI).  La idea de que el estímulo conlleva información que es procesada está en línea con el desarrollo de los recientes modelos de condicionamiento. Una aplicación de estos modelos en psicopatología es el concepto de "expectativa de ansiedad". Tales reconceptualizaciones han sido aplicadas al condicionamiento operante (conducta dirigida a metas).

        A veces se han separado los procesos del condicionamiento y los cognitivos sobre la base de conceptos como:

• consciente y no consciente
• automático y controlado
• involuntario y voluntario, etc.

          Este tipo de diferencias han resultado inútiles en este sentido. Ni el condicionamiento se une a lo involuntario, inconsciente u automático, ni lo cognitivo a lo consciente, controlado y voluntario. Rapee concluye que los términos condicionamiento y cognición no está bien definidos y se refiere a fenómenos altamente solapados que incluyen procesos automáticos y procesos que requieren esfuerzo. 

Sabemos que las fobias pueden adquirirse por:

• condicionamiento directo
• aprendizaje vicario

La adquisición de una fobia:

• ¿es condicionada?: no requiere verbalización
• ¿es cognitiva?: no requiere la experiencia directa

Las señales interoceptivas de miedo en los ataque de pánico:

• ¿son condicionadas o son cognitivas?

Rapee (1991): Los términos cognitivo y condicionado han sido utilizados durante muchos años con un sentido eminentemente político. Mientras que las connotaciones políticas pueden tener un papel en algunas esferas, presumiblemente éste no es el caso en la escena científica. La investigación conductual (tal como la naturaleza de la formación de asociaciones) tiene mucho que ofrecer al conocimiento futuro de la psicopatología. Ciertamente, si abandonamos las inclinaciones políticas respecto al condicionamiento versus cognición y utilizamos orientaciones (E-E) más contemporánea  entonces ciertos fenómenos psicopatológicos pueden comenzar a ser comprendidos desde la perspectiva del condicionamiento. Es probable que la futura investigación conductual pueda avanzar nuestro conocimiento sobre la psicopatología una vez que sea adoptado un marco de referencia menos emocional. 

Métodos de investigación en psicopatología

          Las cuestiones más importantes que nos encontramos en la investigación psicopatológica son:

• Análisis de las fenómenos relativos a la etiología 
• Diagnóstico de los trastornos mentales
• contexto de la prevención de los mismos.

Aborda problemática centrada:

• en la explicación de la conducta anormal
• la búsqueda de las posibles causas que pueden constituir el substrato o la base de dicha anormalidad
• la descripción de las manifestaciones clínicas que caracterizan cada una de las alteraciones conductuales
• la clasificación de las personas en diferentes cuadros o categorías nosológicas (construidos en base a grupos de manifestaciones clínicas).

          Se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del propio método científico, utilizando la metodología experimenta:

• si se desean investigar aspectos psicopatológicos centrales (etiología) que implican:
• búsqueda de explicaciones causales
• establecimiento de relaciones funcionales entre variables.

            El método experimental es el más adecuado para explicar la conducta anormal, es el más eficaz para determinar relaciones de causa-efecto. La experimentación permite:

• manipular el ambiente de forma específica, control ejercido sobre las VI
• determinar el efecto producido sobre la conducta del sujeto- 

            Maher (1970): el experimento parece necesario cuando se quiere predecir el desarrollo natural de algún fenómeno o la influencia que sobre el fenómeno tienen algunos variables

Estudio idiográfico del caso: describir y clasificar la conducta anormal, métodos:

• clínico
• observación: detecta acontecimientos no manipulados o correlacionales, limitados a reparar en las afinidades entre la conducta actual del enfermo y sus declaraciones acerca de sus experiencias y su ambiente pasado. Es un método de correlación, presenta la prueba de una relación o falta de ella entre dos series de acontecimientos.

• No suelen ser eficaces para establecer relaciones causales
  poseen capacidad para sugerir hipótesis
  aumentan el grado de confianza de las mismas

En la investigación hay que tomar una serie de decisiones:

1. Tipo de sujetos a emplear
2. diseño a emplear, explicativo o descriptivo
3. temporalidad, longitud o transversal

Resumen de cuestiones, dimensiones básicas 

1. propósito de la investigación, la guía, los objetivos 
2. tipo de muestra, normales, subclínicos (análogos clínicos) y clínicos
3. nivel de control de variables

Muestra:

• sujetos normales
• subclínicos o análogos clínicos: se establece en base a puntuaciones elevadas en una variable determinada, o tipos de variables, obtenidas por personas normales, no diagnosticadas.Es artificial pero de gran valor, 
• sujeto clínico: persona que ha sido diagnosticada y se le ha asignado un cuadro psicopático específico. 

Niveles:

1. Nivel del análogo experimental: búsqueda de explicaciones etiológicas, máximo control experimental con sujetos seleccionados al azar, no se utilizan sujetos clínicos o subclínicos. Control de las variables, asignación al azar de los sujetos a los diferentes grupos, establece relaciones entre VI y VD. Esta relación debe implicar una relación causal.
2. Nivel clínico: diseños con fines descriptivos de cuadros clínicos o relaciones entre variables. Se usan sujetos clínicos y a veces sujetos subclínicos e incluso sujetos normales. No selecciona los sujetos al azar, denominados cuasiexperimentales. Diseños de caso único o N = 1, modalidad de diseños cuasi experimentales
3. Nivel epidemiológico: centrados en estudios de poblaciones, busca establecer descripciones de relaciones psicosociales 

Nivel del análogo experimental

La investigación en psicopatología se interesa:

• en el establecimiento de relaciones de causalidad entre las variables
• para que sea posible la explicación, predicción y control de la conducta alterada

          Es preciso efectuar inferencias a partir de datos empíricos. Los métodos observacional y correlacional permiten establecer las inferencias de causalidad determinadas por los tipos de datos, inferencias muy limitadas.  Este problema se soluciona mediante la aplicación de la metodología experimental. 

         Cuando utilizamos la investigación experimental se emplean sujetos sanos, que no tengan ningún diagnóstico psicopatológico. Cualquier respuesta evaluada o cualquier VI manipulada, posee un significado psicopatológico por analogía con las respuestas y las variables, que ocurren de forma natural en los sujetos que muestran trastornos psicopatológicos.
             Un análogo experimental consiste en la creación en el laboratorio de un fenómeno o situación experimental equivalente (análoga) a un fenómeno natural de interés, se supone que los resultados del experimento podrán generalizarse a las manifestaciones (naturales) de dicho fenómeno.
        Maher  (1970) propuso que en la investigación psicopatológica los análogos experimentales pueden conceptualizarse y construirse:

1. a nivel de sujeto: cuando se utilizan sujetos diferentes a los que se van a generalizar los resultados (sujetos diagnosticados), sujetos normales.
2. a nivel de variable independiente: cuando el experimentador emplea estímulos que habitualmente no se dan en condiciones naturales.
3. a nivel de variable dependiente: cuando se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico
4. combinando dichos niveles

        Öhman (1981) indica que la investigación psicopatológica a través de análogos experimentales es apropiada:

1. para desarrollar modelos sobre conductas psicotpatológicas relevantes.
2. para dilucidar aspectos psicopatológicos mediante el análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural.
3. para efectuar control sobre variables relevantes que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría.
4. para probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes.
5. para asignar  un valor de exactitud a la teoría general.

Beck, Andrasik y Arena (1984), Huesmann (1982) y Polaino (1983) indican:

• que el análogo experimental permite establecer un control y manipulación de variables en el estudio de la conducta anormal, a la vez que una asignación al azar de los sujetos a las condiciones experimentales.

Críticas: limitada validez externa

El experimento de Chorot y Sandín (1993), basado en la teoría de la incubación de la ansiedad de Eysenck, ejemplo de análogo experimental:

• La teoría de Eysenck (1979), sugiere que el condicionamiento pavloviano es el que se encuentra en la génesis de la conducta neurótica.
• En ausencia de refuerzos, la RC de ansiedad se mantiene o se incrementa (incubación) en presencia de un condicionamiento pavloviano tipo B.
• En función de la intensidad del estímulo incondicionado (EI) (o respuesta incondicionada) y del tiempo  de exposición del estímulo condicionado (EC) no reforzado.

La extinción no es una reacción universal frente a la presentación del estímulo condicionado sin reforzar.

El objetivo del experimento de Chorot y Sandín: investigar las predicciones de la teoría de la incubación usando la respuesta de actividad electrodermal como VD (respuestas de miedo condicionadas).
Hipótesis: consiste en que la incubación y/o resistencia a la extinción debería ocurrir asociada con un EI fuerte (fase de adquisición) y con presentaciones breves del EC no reforzado  durante la fase de extención.
Paradigma: condicionamiento diferencial (EC+ versus EC-).
EC: diapositivas de estímulos relevantes de miedo (arañas y serpientes)
EI: tonos aversivos emitidos por auriculares
Tipo de diseño: diseño factorial 2 x 3 x 2
Los dos primeros factores (factores de grupo) fueron la intensidad de los estímulos incondicionados (dos niveles de intensidad) y el tiempo de exposición de cada estímulo condicionado (tres niveles de exposición) durante la fase de extinción. El tercer factor (EC+/EC-) era un factor de medidas repetidas.
Muestra: mujeres con edades comprendidas entre 18 y 25 años, asignadas al azat a los seis grupos experimentales.  Características:

1. no mostrar signos de miedo hacia serpientes y arañas
2. no encontrarse en fase menstrual o premenstrual de su período.

Metodología: la presentación de las diapositivas, la presentación de los sonidos estuvo controlada electrónicamente y la actividad electrodermal fue registrada por medio de un polígrafo.
Resultados: tienden a apoyar el modelo de incubación de la ansiedad propuesto por Eysenck. La resistencia a la extinción de las RC de miedo (RC de actividad electrodermal) fue mayor en los grupos de alta intensidad del EI y presentaciones cortas del EC no reforzado.

      En el análogo experimental los diseños utilizados son los diseños de grupo, permiten examinar las diferencias entre los sujetos en una variable relevante. Pretenden:

• examinar las diferencias entre sujetos en una variable relevante.
• establecer diferencias significativas entre muestras de sujetos.
• encontrar la relación que sigue un patrón predecible a través de los individuos

Diseños de grupo en base al número de variables:
unifactoriales:

1. diseño pretest. postest con grupo de control
2. sólo postest
3. diseño Solomon (4 grupos)
4. diseño de atención con grupos de control
5. diseño placebo con grupos de control

factoriales:

1. medidas independientes
2. medidas repetidas
3. mixtas

Problema:

• Las expectativas del experimentador

     Para eliminar esta influencia se utiliza la valoración "a ciegas" de los resultados. De esta forma los sujetos no saben si su condición es la experimental o el placebo, el clínico tampoco conoce qué condición administra a cada sujeto. Diseño llamado doble ciego, se usa en ensayos clínicos en los que se quiere someter a prueba la eficacia de un nuevo fármaco o de una forma particular de intervención.

Nivel clínico

             Pacientes que han sido diagnosticados de algún trastorno psicopatológico. Los datos poseen la ventaja de partir de problemas psicopatológicos reales. Pero no confiere la capacidad de convertirlos en los datos más relevantes y válidos para incrementar el conocimiento de la psicopatología. Un problema es que se basas en muestras sesgados en múltiples aspectos:

1. niveles de definición de las unidades de estudio, aspectos relevantes determinan la etiquetación del paciente.
2. es  difícil establecer los procesos causales que han determinado la aparición y el desarrollo del trastorno en cuestión.

      La evidencia clínica aporta información de tipo descriptivo sobre los trastornos psicopatológicos. Ayuda a formular hipótesis etiológicas, sobre todo de los denominados estudios de caso. Se obtienen los datos por:

1. historias de casos
2. con la aplicación de la metodología de la psicología experimental (análisis experimental de la conducta) y la modificación de la conducta se ha desarrollado la orientación metodológica " diseños experimentales de caso único".

La observación juega un papel importante

1. Métodos cuasi.experimentales. se aplica una metodología semejante a la experimental, pero no existen las mismas condiciones de control que en los procedimientos experimentales.

Diseños correlacionales
El estudio de la conducta anormal se establece en torno a dos niveles de análisis:
descriptivo: descripción y clasificación de la conducta patológica, utiliza la orientación metodológica correlacional.
explicativo: se asocia al método experimental, implica el conocimiento de los aspectos etiológicos que caracterizan la conducta anormal. 
          Pogue-Geile y Harrow, 1984, asumen que debido a ciertas consideraciones de carácter ético  una amplia mayoría de investigaciones en psicopatología son esencialmente correlacionales, no experimentales. La investigación correlacional, o estudio de campo, ha sido definida por Kerlinger (1978) como investigaciones científicas ex-post-facto tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre las variables de carácter sociológico, psicológico y pedagógico en las estructuras sociales reales.
Método correlacional: establecer las relaciones de covariación que se producen entre dos o más variables (correlaciones), tal y como se dan espontáneamente en la población.
Características:

1. NO se manipulan las variables que se pretenden estudiar
2. Se estudia las relaciones entre variables
3. Los sujetos no se asignan aleatoriamente a los diferentes valores de la VI
4. Resulta apropiada cuando el interés de la investigación se centra en variables del organismo:

• sexo
• edad
• clase social
• características de personalidad, etc
• cuando resulta imposible manipular la VI

Arévalo y Vizcarro (1990) proponen los siguientes usos inherentes al método correlacional:

• establecer categorías diagnósticas
• la formulación de predicciones vinculadas al diagnóstico y al tratamiento
• estudiar cuestiones diferenciales relacionadas con la etiología
• el diagnóstico o el tratamiento
• confirmar predicciones sobre el comportamiento de los individuos en base a rasgos de personalidad
• llevar a cabo observaciones que van a facilitar el planteamiento de ciertas hipótesis que serán contrastadas posteriormente a través de estudios planificados con un mayor control experimental

Límites:

• Imposibilidad para verificar hipótesis en modelos causales
• Dificultad para determinar las relaciones causa-efecto entre dos variables
• Tercera variable

       El desarrollo de sofisticados métodos de control estadístico (análisis estructurales) las estrategias de comparación entre grupos (asignación de los sujetos a os distintos grupos sobre la base de diferentes criterios) se han apuntado como posibles vías de solución.      El problema de la tercera variable indica que el hecho de que dos factores covaríen no significa que uno sea causa del otro, sino que, en ocasiones, alguna variable o proceso no especificado hasta el momento puede ser la causa de la correlación.algunos autores han propuesto como solución (Bootizin et al., 1993; Davison y Neale, 1983) han sugerido que la técnica de equiparación (machting), en la cual los sujetos son equiparados en factores potencialmente relevantes a la vez que en otras variables de interés , podría mitigar la influencia de la tercera variable. Los problemas que plantea esta técnica:

1. Las condiciones restrictivas a la hora de seleccionar los sujetos pueden favorecer el hecho de que los grupos tiendan a ser poco representativos de la población general.
2. El número de factores potencialmente relevantes es con frecuencia tan amplio que resulta imposible seleccionar dos o más grupos iguales en todas las características excepto en el grupo de interés.

Inconsistencias relacionadas a las investigaciones correlacionales:

• las diferencias metodológicas
• la gran cantidad de variables difícilmente de definir y separar unas de otras
• falta de exactitud en la medición de dichas variables

Ventajas del método correlacional:

• Realismo (no artificialidad) fuerza de las variables 
• causalidad heurística (las hipótesis se nos presentan sin que las busquemos)
• Aumenta el grado de de confianza de una hipótesis etiológica

La estrategia correlacional ha resultado ser una de las más importantes para investigar la conducta anormal por su capacidad descriptiva y clasificatoria.

Arévalo y Vizcarro (1990) han hecho énfasis a la combinación de esta metodología con la aproximación experimental en las distintas fases de la investigación de un problema:

• En las etapas iniciales cuando el fenómeno a analizar se encuentra poco definido o implica un alto nivel de complejidad, puede ser de utilidad seleccionar las estrategias correlacionales
• Cuando el problema se delimita y las hipótesis se establecen claras y sistemáticas, las estrategias experimentales podrían ser más factibles para llegar a conclusiones más precisas.

Desde la perspectiva correlacional se utiliza un procedimiento para investigar en psicopatología, consiste en comparar (diseños comparativos) grupos de sujetos que no se asignan aleatoriamente a los valores de la variables independiente (VI), se han seleccionado por poseer ya un determinado valor en dicha variable:

• grupos de sujetos establecidos según criterios de diagnóstico
• grupos constituidos a partir de determinadas puntuaciones en autoinformes de variables psicopatológicas
• grupos naturales cuya selección depende de variables como la edad, el sexo, etc.

Ejemplo de diseño comparativo Hill, Kemp-Wheeler y Jones (1987) con sujetos análogos depresivos y con depresivos clínicos:
Compararon tres tipos de sujetos:

• estudiantes depresivos subclínicos: Variable: severidad de síntomas depresivos: 21 ítems del Inventario de depresión de Beck (IDB). La depresión subclínica (N=36) fue establecida mediante la administración del Inventario de depresión de Beck a estudiantes universitarios. Se seleccionan aquellos sujetos cuya puntuación total en la escala de Beck oscilaba en un rango de entre 10 y 21. Carecían de diagnóstico depresivo y no tenían tratamiento médico o psicológico.
• pacientes ligeramente depresivos: (N=48), los sujetos exhibieron puntuaciones comprendidas entre los valores 10 y 21.
• pacientes severamente depresivos: (N=33) fueron categorizados en base a niveles de 26 puntos o más en la escala de Beck

Los pacientes de los grupos depresivos (ligera y severa) fueron pacientes psiquiátricos que habían recibido:

• un diagnóstico primario de depresión
• un diagnóstico misto de ansiedad-depresión
• un diagnóstico secundario de depresión a algún tipo de trastorno de ansiedad en el caso del grupo ligeramente depresivo.

En ningún caso los pacientes mostraron algún tipo de característica psicótica.
Evaluación de la severidad de las 21 síntomas que definen la depresión según el IDB. Técnica estadística de análisis discriminante, los resultados corroboraron la existencia de una dimensión clínica-subclínica de la depresión. LA dimensión estaba representado por un conjunto de síntomas del IDB que son consideradas por los autores como características centrales de la depresión:

• pesimismo
• sentimiento de fracaso
• insatisfacción 
• autocausación
• irritabilidad

Se constató lógicamente que en términos absolutos, el grupo subclínico difería de la depresión clínica en una mayor severidad en síntomas de estado de ánimo disfórico:

• tristeza
• irritabilidad
• desesperanza

Los datos relevaron que los sujetos subclínicos, a diferencia de la depresión clínica, se asocian de manera fuerte a conductas de:

• autoculpa
• irritabilidad

Se asocian de forma relativamente débil: 

• pesimismo
• sentido del fracaso
• insatisfacción

     Triada que resulta de gran importancia en el caso de la depresión clínica ligera y severa. Se ve el valor de los estudios análogos en orden a delimitar un modelo preciso de los trastornos psicopatológicos, en este caso la depresión.

   Estudio planteado por Norton, Dorward y Cox (1986) compararon dos grupos de estudiantes universitarios (con y sin experiencias previas de ataques de pánico), a partir de las puntuaciones obtenidas en cinco cuestionarios de autoinforme aplicados con el fin de evaluar:

• ansiedad
• depresión
• síntomas somáticos
• conductas de miedo/evitación

Resultados: los sujetos con historia de ataque de pánico tendían a puntuar significativamente más alto sólo en las variables:

• ansiedad:

1. estado 
2. rasgo

• depresión

Los procedimientos correlacionales tratan de analizar las relaciones que ocurren entre dos o más variables dentro de un mismo grupo, ya sea un grupo de sujetos clínicos o de sujetos normales.
Brantley, Dietz, Tulley y colaboraddores (1988):
Muestra: Grupo de 18 varones residentes en un hospital.
Objetivo: Examinaron las posibles covariaciones existentes entre el estrés psicológico diario y los niveles de variables endocrinas asociadas al estrés.
Medida de estrés (medida de variables): se obtuvo mediante la aplicación del Inventario de estrés de Brantley (1987). Los niveles séricos de cortisol en sangre y los niveles de ácido vanilil-mandélico (AVM) (metabolito de la adrenalina y noradrenalina) en orina, fueron seleccionados como índices bioquímicos de estrés.
Diseño: diseño correlacional de tipo longitudinal (prospectivo) en el que:

1. Ambos tipos de variables (psicométricas y endocrinas) fueron evaluadas para cada uno de los sujetos durante un período de 10 días consecutivos.
2. Los datos se analizaron estadísticamente mediante un procedimiento  de series temporales
3. Se establecieron dos conjuntos de análisis estadístico, a través de los cuales la puntuación total del inventario de estrés diario se relaciona con los niveles de AVM y cortisol respectivamente.

Cada conjunto consistió en 18 series temporales, una serie para cada sujeto. Los resultados:

• constataron  asociaciones positivas consistentes (r>0,50) entre las medida del autoinforme y los niveles de cortisol en ocho ocasiones con respecto al total de 18 análisis efectuados.
• con la variable AVM se confirmaron asociaciones positivas (r>0,50) con la medida psicométrica de estrés en siete de las 18 series temporales totales.
• no se confirmó ningún tipo de relación negativa entre las medidas analizadas.

        Este estudio proporciona datos en una categoría descriptiva, el empleo de estrategias asociativas sofisticadas (series temporales= que se derivan del diseño día-tras -día aquí empleado.      El método correlacional se lleva a cabo mediante técnicas estadísticas correlacionales más o menos sofisticadas, dependiendo de los objetivos y planteamiento teóricos de la investigación en particular.  
      El análisis de datos se hace en estrategias multivariadas. Las técnicas según diferentes autores pueden clasificarse:
Sánchez Cánovas (1984):

1. tipo de datos que se utilizan en el análisis 
2. al número de poblaciones y a los conjuntos de variables

Dillon y Goldstein (1984):

• técnicas y modelos de dependencia: se sugieren cuando en la investigación pueden distinguirse dos conjuntos de variables (en base a la variable predictora se intenta predecir o explicar una o varias medidas del criterio)

1. análisis de regresión múltiple
2. análisis discriminante
3. análisis de varianza multivariado
4. análisis de vías (path analysis)
5. análisis de correlación canónica

• técnica de modelos de interdependencia: son más apropiados cuando no es posible efectuar tal distinción entre los dos grupos de variables y el interés del investigador se centra en la determinación del grado de relación mutua entre la totalidad de las variables (detectan las estructuras subyacentes a las variables observadas).

1. análisis factorial
2. análisis de cluster

En base a los objetivos del investigador si pretende describir y clasificar:

• análisis de cluster: útil en estudios exploratorios donde se desconoce las inter-relaciones que pueden existir entre las variables y cuando existen sospechas de que los datos no son homogéneos.
• análisis factorial: cuando lo que interesa describir las interrelaciones entre un conjunto amplio de variables. 
• análisis discriminante: diferencia entre grupos de pacientes en base  algún conjunto de variables (variables que discrimina adecuadamente los diferentes grupos de sujetos).

La aplicación de técnicas correlacionales proporciona inferencias entre las relaciones causales entre las variables :

• análisis de regresión múltiple: es análogo al análisis de varianza, basado en datos de naturaleza correlacional (estimar la puntuación de una variable dependiente a partir de otras variables conocidas o independientes). Es un análisis predictivo, proporciona más información y es menos restrictivo que el análisis de  varianza
• análisis de vías (path analysis): posiblemente la técnica más precisa para estudiar relaciones causales. La  técnica no permite efectuar un análisis  de causas, pero permite comprobar si los modelos causales son matemáticamente apropiados a partir de los datos correlacionales. 

Métodos cuasi-experimentales

          Una característica de la metodología experimental es el estricto control de las variables y la selección aleatoria de los sujetos. A veces en un diseño experimental no es posible controlar ciertas variables como establece el método experimental. En muchas ocasiones se efectúan estudios de laboratorio en los cuales se utilizan en grupos de sujetos clínicos o grupos de sujetos subclínicos (análogos clínicos). La asignación de sujetos no se establece al azar, por lo que no es posible afirmar que se trata de métodos experimentales de investigación. Entonces se utilizan diseños "cuasi-experimentales" o "diseños mixtos". Ejemplo, si se efectúa una investigación de laboratorio con depresivos y fóbicos, estas dos variables no han sido manipuladas por considerarse variables clasificatorias.
Huesman (1982) señala:

• la distinción entre el grupo patológico y el grupo normal es una distinción observada, no manipulada

Cook y Campbell (1979) definieron las características de una investigación cuasi-experimental, que se suelen llevar a cabo en escenarios naturales y campos aplicados de la psicología:

1. Carencia de control experimental completo tanto sobre las variables experimentales como sobre los aspectos covariantes generalmente complejos.
2. Uso de diferentes procedimientos (básicamente el aumento del número de observaciones) como sustitutivo del control experimental estricto.
3. Pueden y deben utilizarse cuando no es posible, por la naturaleza del fenómeno o por el entorno en que se realiza, realizar la investigación con  los diseños experimentales.

        En el método experimental el control experimental en relación con la selección y asignación de los sujetos, suele ser menor. Gracias al empleo de diferentes técnicas de control (uso de grupos de control no equivalente, tienen una mayor potencia explicativa causal que los método experimentales.

Tipos de diseño en el contexto cuasi-experimental:

• diseños de grupo: un grupo de sujetos clínicos o subclínicos, es sometido a algún tipo de manipulación de variables
• diseños que analizan un sujeto clínico individualmente, que serán abordados con la denominación de diseños N=1

Clasificación de los diseños cuasi-experimentales según Cook y Campbell (1979), estructura de 16 tipos de diseño agrupados en 3 bloques configurados a partir del grado de interpretebilidad de los resultados en términos de causación:

1. diseños pre-experimentales
2. diseño con grupo de control no equivalente
3. diseño de series temporales interrumpida

Ejemplo de estudio cuasi experimental llevado a cabo con análogos clínicos de Hill y Dutton (1989):
Comparación de un grupo de sujetos depresivos (subclínicos) con grupo de sujetos no depresivos
Tarea: atención selectiva
VD: tiempo de reacción
Hipótesis: los sujetos depresivos tenían tiempo de reacción más cortos asociados con palabras que tuvieran significado de amenaza de autoestima que con palabras emocionalmente neutras.
Muestra: Dos grupos de 16 sujetos cada uno de los grupos seleccionados según el cuestionario de depresión de Beck. Los dos grupos tenían el mismo número de hombres y de mujeres y la media de edad era de 26,1 años.
Procedimiento: se presentaron al azar 32 pares de palabras con significado emocional, junto con 175 pares de palabras neutras. La presentación se realizaba en un ordenador
Diseño: factorial 2 x 2 con cuatro condiciones experimentales:

• grado de depresión de los sujetos 

1. depresivos
2. no depresivos

• tipo de estímulos

1. neutrales
2. amenazantes

Resultados: los sujetos con un cierto grado de depresión mostraban una mayor tendencia a tiempos de reacción más largos ante palabras amenazantes y especialmente entre las mujeres.

Ejemplo de investigación característica de un diseño cuasi-experimental con sujetos clínicos de Holt y Andrews (1989), efectuado en laboratorio sobre la provocación de síntomas de pánico.
Problemática de partida: hipótesis de discontinuidad de la ansiedad, cuyo argumento básico radica en que:

• Los pacientes con trastornos de pánico y con desordenes agorafóbicos exhiben una particular manifestación de la ansiedad diferente del resto de los trastornos de ansiedad. 

     Se ha demostrado que las infusiones de lactato de sodio, la hiperventilación o la inhalación de CO2 producen ataques de pánico en pacientes con agorafobia y desorden de pánico, pero no en otros pacientes con trastornos de ansiedad o en sujetos normales. Procedimiento: la provocación de pánico. Inducir  ataques de pánico en determinados desórdenes de ansiedad. 

• Los mecanismos que actúan como factores responsables de ello permanecen por el momento sin clarificar:

1. Se ha sugerido la existencia de una disfunción biológica en el caso del pánico, la cual está alteradas por los procedimientos de provocación
2. Se señala que los síntomas somáticos que aparecen como consecuencia de las procedimientos de provocación fomentan las interpretaciones cognitivas catastrofistas que caracterizan el desorden de pánico
3. El incremento de la ansiedad durante las situaciones de inducción es proporcionalmente equivalente en los paciente de pánico y en los sujetos de control, indicándose que el pánico podría representar únicamente niveles elevados de ansiedad, más que un estado de ansiedad cualitativamente distinto 

Resultados: este trabajo pretende verificar hasta qué punto los pacientes con diagnóstico de pánico difieren de los sujetos con otros trastornos de ansiedad en su respuestas a dos procedimientos de provocación de pánico.
Muestra: 
4 grupos de sujetos clínicos que presentaban:

1. agorafobia
2. desorden  de pánico
3. fobia social 
4. desorden de ansiedad generalizada

1 grupo de control:

1.  pacientes sin ningún tipo de alteración psicopatológica.

En los cinco grupos se evaluaron, mediante cuestionarios de autoinforme:

1. tres componentes del ataque de pánico:

• síntomas somáticos
• ansiedad cognitiva
• miedos de tipo catastrofistas

Condiciones experimentales:

• inducción de pánico:
• hiperventilación
• inhalación de 5% de CO2

Condiciones de control:

• descanso
• ejercicio físico
• inhalación de aire a través de un tubo

Diseño: factorial 5 x 5

• primer factor: los cinco grupos de sujetos
• segundo factor: factor de medidas repetidas

Selección de grupos de ansiedad: según los criterios de diagnósticos establecidos por el DSM-III-R (APA, 1987).

1. Se obtuvo una medida de las ataques de pánico preguntando directamente al sujeto si había sufrido alguno en el transcurso de la sesión de experimentación.

VD: variable correspondiente a los tres componentes del ataque de pánico y la pregunta directa a los sujetos.
Resultados:

Con independencia del diagnóstico, los sujetos mostraron mayor número de síntomas somáticos y cognitivos de ansiedad durante las situaciones de provocación del ataque.

Pero:
El  incremento en los miedos de tipo catastrofista (ocurrencia inevitable de algo nefasto para el sujeto) durante la condición de provocación ocurrió de forma selectiva en los pacientes con:

1. agorafobia
2. desorden de pánico

El incremento de los miedos de tipo catastrofista no ocurrió en los grupos:

1. fobia social
2. ansiedad generalizada

• Los datos confirman la teoría de que los ataques de pánico vienen dados por las interpretaciones catastrofistas de los síntomas de ansiedad, en este caso producidos por inducción de pánico en el laboratorio.

Problemas de los diseños cuasi-experimentales asociados al carácter clínico de los sujetos:

1. Diagnóstico de los sujetos que han de asignarse a los diferentes grupos. Ha mejorado la fiabilidad con el desarrollo de sistemas clasificatorios como el DSM-III-R:

• ha mejorado la fiabilidad del disgnóstico psiquiátrico
• la asignación de los diferentes sujetos clínicos a los diferentes grupos no está libre de errores producidos por múltiples factores como el marco teórico del investigador, la ejecución del diagnóstico, etc.

1. Tratamiento clínico. La mayoría de veces la investigación se realiza con pacientes que previamente han sido tratados de múltiples formas (terapia médica y/o psicológica). 

• Es muy difícil igualar los a los sujetos en base al tratamiento, muy difícilmente puede eliminarse el error producido por el efecto diferencial de la terapia previa. 
• El tratamiento farmacológico como un posible factor en la investigación psicopatológica. 
• Parece ser que un 15%  de los estudios realizados proporcionó información relevante acerca del tipo de fármaco y la dosis aplicada a los sujetos. Un 50% de los datos publicados carecía de referencias precisas sobre el estatus de la medicación.

1. Cronicidad del trastorno. No se comportan de la misma forma los pacientes crónicos que los pacientes agudos. 

• La cronicidad no es una cuestión de todo o nada, se trata de un proceso gradual y continuo.

1. Gravedad del cuadro clínico. Pacientes con idéntico diagnóstico, no están igualados con respecto a la gravedad clínica. 

• La gravedad clínica puede manifestarse por diferentes dimensiones de la conducta 
• Pueden inducir distintos efectos sobre los resultados de la investigación.

       Resaltar los problemas para tenerlos en consideración es importante porque pueden limitar la validez de las investigaciones con sujetos clínicos, y porque se deben tratar de controlar.

Diseños de caso único

        Denominados "diseños experimentales de caso único o experimentos con N = 1". Es un perfeccionamiento de los estudios de casos.
Shapiro señaló: 

• que el estudio con un único sujeto podía llevarse a cabo en el ámbito clínico y psiquiátrico
• haciéndose en condiciones de control experimental  
• replicando 
• mediante la aplicación de una metodología de medidas repetidas.

       Los avances conceptuales y metodológicos ocurridos en la psicología básica experimental (análisis experimental de la conducta) han permitido este tipo de diseños. Fija sus raíces en el condicionamiento operante, aplica una metodología experimental al caso clínico, que no se produjo hasta que:

• los métodos de observación directa de la conducta dejaron atrás  al método clínico tradicional (cuasi-historiográfico).
• imposición como método psicológico alternativo para el tratamiento de los trastornos psicológicos.

      Los diseño N= 1 (de caso único) se han desarrollado y aplicado en el marco de la psicología clínica (ámbito de la terapia y modificación de conducta), menos desarrollado  en el campo de la psicopatología, y se han extendido a otras disciplinas como la modificación de la conducta o la psicología de la salud.
Características N = 1, segñún Barlow y Hersen (1984):

1. La medición de la conducta no es puntual, como ocurre en los diseños experimentales intergrupo.
2. Se efectúa de forma continuada en el tiempo

• la variable dependiente es medida de forma repetida y continuada
• se realiza un registro inicial de la conducta llamado linea base
• generalmente la variable independiente suele ser una intervención o tratamiento
• la variabilidad intraindividual de la conducta del sujeto es controlado por el número de medidas, por lo que los diseños tienen un carácter dinámico e interactivo
• los datos poseen un orden y una secuencia temporal, la validez interna de este tipo de diseños es elevada 

• el gran inconveniente se halla asociado con el bajo nivel de generalización (validez externa) de los resultados, pues se refieren a un sólo sujeto. Sólo serían experimentales si el sujeto estuviera elegido al azar. En este caso N = 1 la asignación viene dada, ya que son sujetos clínicos o subclínicos, habría que conceptualizarlos como diseños cuasi-experimentales 

Los diseños de N = 1 son de interés en psicopatología por;

• pueden emplearse son sujetos:

1. normales
2. subclínicos
3. clínicos

• para investigar directamente procesos psicopatológicos
• indirectamente puede obtenerse información relevante sobre la conducta anormal a partir de investigaciones o estudios dirigidos  primariamente en la intervención terapéutica.

Mott y Dodson (1984) han planteado las características del diseño N=1 para poder efectuar inferencias válidas:

• 1- Las variables dependientes deben medirse de forma repetida a través de varias fases del experimento.

1. Se obtienen datos antes de la intervención, que representan la linea base que se obtiene en un periodo de observación inicial sin manipulación experimental.
2. La finalidad de la linea bases consiste en poseer una medida de referencia para las intervenciones experimentales.
3. Después de obtener la linea base se van ejecutando las diferentes fases de la intervención, registrando los datos correspondientes.
4. finalmente en la fase de interpretación de resultados se evalúa el cambio de la conducta ocurrida tras la intervención, con tres criterios

• estadístico
• clínico
• social

• 2- Evaluación de la variabilidad temporal del paciente

1. Las medidas repetidas de las conductas "objetivo" (target) proporcionara la variabilidad.
2. El nivel y tendencia de las conductas objetivo indican el alcance de las inferencias que pueden perfilarse acerca del curso futuro de la conducta.
3. Si la ejecución durante el tratamiento se distancia significativamente de la correspondiente a la línea base, el investigador puede establecer inferencias sólidas con respecto al efecto de la intervención.

• 3- Especificación cuidadosa de las variables independientes y dependientes:

1. situación
2. terapeuta
3. características del paciente

• Es importante que el investigador mantenga constantes ciertas variables durante la intervención
• que aísle los componentes terapéuticos de tal forma que pueda establecerse una relación funcional entre las variables independientes u dependientes.

• 4- Replicación de los efectos:

1. La validez interna se obtiene mediante la replicación de los efectos a través de los pacientes, medidas en un mismo paciente o situaciones. 
2. En la mayor parte de los diseños se precisan entre dos y cuatro replicaciones para poder probar las hipótesis de que la variable independiente es responsable del cambio producido en la variable dependiente.
3. La replicación es un factor crítico para poder generalizar los resultados (validez externa).

Tipos de diseños:

• diseños intraserie: diseños que evalúan los cambios en las distintas fases de la investigación:

1. diseños de series temporales (A-B)
2. diseños de series temporales con doble línea base (A-B-A)
3. diseños operantes o de intervenciones múltiples (A-B-A-B), establece la causalidad de las variables de tratamiento como una ampliación del modelo básico A-B-A con la inclusión de una cuarta fase (la del tratamiento)

• A: representa la linera base
• B: representa un tratamiento

• diseños interseries: permiten comparar dos o más intervenciones a través del tiempo:

1. diseños de tratamientos alternativos
2. diseños de tratamiento simultáneo
3. diseños combinando intra e interseries:
4. diseño de línea base múltiple

Estudio de casos 

     Posee en común con el diseño N=1 que se basa en un solo sujeto y suele darse en contexto clínico. El estudio de casos se caracteriza por implicar un estudio intensivo del sujeto y por basarse en la historia clínica del mismo (aspectos histórico-biográficos). León y  Montero (1993) lo definen como la narración de su evolución asociada a sucesivas intervenciones del terapeuta. 

• No tiene control
• No permite establecer relaciones 
• No permite establecer generalizaciones
• Puede aportar información para que surjan hipótesis o se revisen conocimientos establecidos.

Bellack y Hersen (1980) proponen tres tipos de investigación de estudios de caso:

• 1- Estudio de caso no terapéutico

1. Meramente descriptivo 
2. basado en biografías

• 2- Estudio de caso de diagnóstico/evaluación

1. consiste en un estudio descriptivo que contaría con instrumentos psicométricos para llevar a cabo el diagnóstico y la descripción de la conducta.

• 3- Estudio de caso de intervención o terapéutica

1.  describe el curso natural de dicho trastorno o desarrolla una intervención para tratar el problema

Ventajas:

1. Se investiga con personas reales que poseen problemas igualmente reales. No poseen el carácter artificial de los método experimentales y de los complejos métodos correlacionales.
2. Las historias de casos clínicos pueden documentar un fenómeno psicopatológico tan infrecuente que difícilmente podría ser explicado de otras formas de investigación.
3. La historia de casos clínicos es la principal fuente de hipótesis acerca de la conducta anormal. Ningún otro método le iguala en generalización de ideas que posteriormente pueden ser probadas en el laboratorio o clínico.
4. Los casos clínicos pueden servir para aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hipótesis previamente aceptada en la comunidad científica.

Inconvenientes:

1. Historias clínicas distorsionadas por el paciente o por el clínico. Los informes clínicos son retrospectivos y pueden estar distanciados en el tiempo en relación con el momento del análisis. El paciente, de forma consciente o no consciente, puede haber enfatizado ciertos aspectos de la historia. El terapeuta puede magnificar ciertos aspectos y subestimar otros.
2. La fiabilidad de las historias de casos clínicos es baja, no suelen ser repetibles.
3. El nivel de generalización de las historias de casos también es bajo. Cuando un paciente presenta un trastorno asociado a una característica particular, la historia clínica no indica si los sujetos que no poseen dicho trastorno exhiben o no dicha característica.
4. Aporta poca evidencia para confirmar modelos de causalidad. Aunque las historias de casos clínicos son muy útiles para construir hipótesis de causalidad, pero no para confirmarlas.

Nivel epidemiológico

       Constituye el primer campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología. La epidemiología ha sido definida como aquellas disciplina que versa sobre el estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades de diversas poblaciones. Luego se amplió al incorporar entre sus  objetivos la investigación de los factores implicados en la promoción de la salud y en la aparición de la enfermedad. 
Gálvez (1993): la epidemiología aplicada al campo de la salud mental puede definirse como el método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuye en los distintos grupos sociales. El foco de atención es la población
La investigación epidemiológica exige:

1. delimitar la enfermedad objeto de estudio
2. definir la población con la que se va a trabajar 
3. determinar factores que podrían subyacer supuestamente en la elicitación del trastorno
4. establecer el periodo de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto

Utiliza amplios núcleos de población, compatibilizándolos con la presencia de análisis complejos que permiten la verificación de las hipótesis. El alto coste de los diseños puede subsanarse mediante el desarrollo de diseños de investigación de doble fase.

• 1º- primera etapa, se utiliza un procedimiento de selección (screening) para identificar la probabilidad que tienen los sujetos de ser casos y diferenciarlos de los no casos. Las pruebas de screening no sirven para efectuar diagnóstico sólo para clarificar los datos de sospecha.

• entrevistas estructuradas:

1. Clinical Interview Schedule (Goldberg, Cooper, Eastwood et al., 1970)
2. Diagnostic Interviev Shedule (Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981)
3. Present State Examination (Wing, Cooper y Sartorius, 1974)

• cuestionarios de aplicación general:

1. General Health Questionnaires (Goldberg, 1972)
2. Symptom Check List 90 (SCL-90) (Derogatis, 1975)

• 2º - segunda etapa, establecer un criterio definitivo de morbilidad con muestra de sujetos más restrictiva, el objetivo fundamental consiste en establecer un diagnóstico y una catalogación más precisa de la entidad nosológica basada en la evaluación clínica de un equipo de expertos o en otro tipo de pruebas complementarias.

Ejemplo de estudio epidemiológico llevado a cabo por el Instituto Nacional de Salud Mental (EE.UU) durante el período de 1980-1984:
Proyecto: Programa de Áreas de Captación Epidemiológica (Epidemiologic Catchment Area, ECA) (reginer, Meyr, Kramer et al., 1984)
Finalidad: establecer la prevalencia de los trastornos mentales en la población general e identificar los factores o correlatos etiológicos de riesgo.
Muestra:Seis ciudades en USA

3000 sujetos
500 pacientes hospitalizados

Procedimiento: aplicación de la Diagnostic Interview Shedule
Resultados: en función de las diferentes categorías de los desórdenes psicopatológicos: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, problemas de adicción, etc.

Los aspectos básicos de los estudios epidemiológicos:

1. establecer los dimensiones de mortalidad y morbilidad como una fuente dela persona, el lugar y el tiempo
2. estudiar la distribución y magnitud de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia
3. identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno
4. identificar y definir síndromes
5. describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y complicaciones
6. clarificar los factores que influyen o que predicen el curso clínico del trastorno
7. proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control

La investigación epidemiológica

La aproximación epistemológica cuenta de tres niveles distintos y complementarios:

• 1- nivel descriptivo: epidemiología descriptiva, examina la distribución de los trastornos dentro de la comunidad, se centra en tres aspectos:

1. quién -- personas: identifica factores como la edad, sexo, heredabilidad, raza, clase social, ocupación, etc.
2. dónde -- lugar: zona geográfica 
3. cuándo -- tiempo: época del año, transcurso temporal del trastorno, etc.

• El elemento básico de medida en la epidemiología descriptiva es la tasa, la proporción de casos durante un periodo de tiempo especifico en una población definida
• tasa de incidencia: se refiere al número de casos nuevos de enfermedad que ocurren en una población definida, durante un período de  tiempo determinado, suele ser un año.
• tasa de prevalencia: señala el número total de casos de un trastorno existente en una población que se han acumulado a lo largo de un intervalo de tiempo concreto:

1. prevalencia puntual: correspondiente al momento en el que se ejecuta el estudio
2. prevalencia de periodo: referida a un intervalo de un año o de seis meses
3. prevalencia vital: incluye el número de individuos de una población que han tenido un episodio del trastorno en algún momento de su vida.

• Las tasas de incidencia y de prevalencia son importantes para examinar las hipótesis etiológicas sobre el origen de la enfermedad con significado causal o no
• Los datos de la epidemiología descriptiva establecen hipótesis que son probadas a través de otros procedimientos metodológicos. 
• La estimación precisa de la tasa de prevalencia o de incidencia requiere una exacta definición acerca:

1. de la población de riesgo
2. del trastorno en cuestión, momento de enfermar, se destaca el momento de enfermar en el caso de la incidencia.

• 2 - nivel analítico: identifica causas asociadas a las tasas que nos aporta la epidemiología descriptiva:

1. por qué una tasa de incidencia es elevada en un grupo determinado de población y no en otro
2. por qué ocurre esto con respecto a un trastorno y no con respecto a otro, etc.

• Factores de riesgo: condiciones que incrementan la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno determinado. 

• concomitantes sociales: o demográficos constituyen el nivel más bajo de investigación etiológica

1.  pertenecen al nivel de la epidemiología descriptiva: aquellos elementos que coexisten con algún tipo de trastorno
2. Clase social
3. aislamiento social, etc.

• factores predisponentes: ligados al concepto de vulnerabilidad individual

1. Actúan durante períodos prolongados de tiempo o en etapas precoces de la vida
2. estudiar niños en factores de riesgo predisponentes como posibles causas de posteriores trastornos psicológicos :

• complicaciones del embarazo
• problemas de nacimiento
• patologías familiar, etc
• Modalidades diferentes de factores de predisposición:

1. factores genéticos 
2. factores prenatales y perinatales, relacionados con problemas intrauterino o complicaciones durante el nacimiento 

• infecciones o reacciones inmunológicas maternas
• estrés y alimentación de la madre
• nacimientos prematuros
• hipoxia del recién nacido, etc.

1. factores psicosociales que ocurren durante la edad temprana de la vida postnatal 

• privación materna
• experiencias de pérdida durante la infancia, etc.

• factores precipitantes: aquellos que concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno en cuestión. 

1. un criterio básico es que se produzca una asociación significativa entre el inicio del trastorno y la presencia de un cambio ambiental claramente definido:

• situaciones traumáticas de estrés

1. guerra 

• sucesos vitales estresantes

1. cambios vitales que exigen un alto grado de reajuste individual, pérdida de un familiar, divorcio, cambio de lugar de residencia, etc.

El conocimiento de los  factores de riesgo permite establecer los índices de:

1. incidencia 
2. prevalencia
3. expectativa de riesgo: probabilidad de un individuo de presentar un trastorno determinado siempre que esté expuesto al mismo durante el periodo de riesgo en que suelen aparecer dichas alteraciones.
4. índice de morbilidad: capacidad de una población para presentar una determinada alteración o trastorno

  La combinación de los diferentes índices:

• incidencia
• prevalencia
• expectativa de riesgo
• frecuencia proporcional, etc.

pueden ser utilizados para medir la morbilidad de las poblaciones, poseen capacidad para presentar una determinada alteración o trastorno. Permite establecer tasas de aparición de nuevos casos o de nuevas formas patológicas y relacionarlas con las condiciones en que viven las poblaciones (ecología), determinar la influencia que tienen los cambios sociales sobre los trastornos psicológicos.

• 3 - nivel experimental: epidemiología experimental, se vale en sus procedimientos metodológicos del denominado "experimento natural" donde muestras de sujetos expuestas a un agente ambiental determinado se comparan con sujetos no expuestos a dicho agente. No se emplea en la verificación de hipótesis causales.

Garrido (1993) muestra una nueva aplicación de la epidemiología experimental:

• objetivo: 

1. averiguar las causas de las enfermedades (investigación etiológica). Presenta limitaciones 
2. evaluar la eficacia de las intervenciones psicológicas y de los programas de salud (investigación evaluativa)

• La orientación epidemiológica se extiende hasta:

1. probar eficacia de un nuevo tratamiento o una medida preventiva, ensayos clínicos
2. contextos comunitarios en orden a constatar la efectividad de un programa de intervención concreto, ensayos comunitarios.

• Tipos generales de diseños:

1. ensayos clínicos aleatorizados
2. ensayos comunitarios aleatorizados
3. ensayos comunitarios no aleatorizados.

Métodos básicos de investigación epidemiológica
Los niveles de análisis de la aproximación epidemiológica son:

1. nivel descriptivo
2. nivel analítico
3. nivel experimental

Básicamente emplean estos procedimientos:

1. retrospectivos: la obtención de datos se orienta hacia el pasado
2. transversales: centrados en un momento dado más o menos puntual
3. prospectivos: la investigación se efectúa longitudinalmente conforme avanza el tiempo

Epidemiología descriptiva: 

1. transversales 
2. retrospectivos

Epidemiología analítica y experimental:

1. Prospectivos/longitudinales

Pero los métodos retrospectivos y transversales son muy útiles para epidemiología analítica para establecer hipótesis que luego son contrastadas mediante métodos prospectivos. se lugar a diseños mixtos cuando se utilizan los tres procedimientos.

Tipos de diseños correlacionales representativos para investigar la conducta anormal:

1. diseño de muestreo de caso-control, incluyen sujetos clínicos
2. diseños de cohortes
3. diseños consanguíneos o genético

Diseño de muestreo de caso-control
El grupo de casos constituidos por sujetos que comparten algún tipo de diagnóstico psicopatológico se compara con un grupo de control (sujetos clínicos o normales) respecto a alguna variable de interés. La designación de caso y de control se decide según tengan o no la enfermedad objeto de estudio, seleccionar  grupos:

1. caso
2. control

Caso, factores de selección:
Deberá utilizarse la totalidad de la población de casos o una muestra representativa, permitirá una mejor generalización de los resultados y mayor posibilidad de comparación con otros estudios.
Grupo de casos: se obtiene del contexto clínico, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio sea el más breve posible. 
Seleccionar sólo casos incidentes, es decir, individuos diagnosticados una vez comenzado el estudio. Incluir tantos pacientes  de primera admisión como fuera posible. 
Si el empleo de casos prevalentes es necesario (individuos diagnosticados antes del inicio del estudio) deberían limitarse al período más cercano al estudio, en los 2 ó 3 años anteriores.
fenómeno institucional en el que los sujetos se encuentran inmersos.
Deberá primar un criterio multicéntrico, el investigador deberá obtener información sobre pacientes atendidos en diversos centros hospitalarios y asistenciales si se requiere la utilización de procedimientos complejos de evaluación y éstos son cumplimentados por los sujetos, los pacientes más graves han  de ser excluidos, pues no podrán completar la tarea.
Control, factores de selección:
Seleccionarse de manera que representen lo más fielmente a su propio grupo, es la etapa más ardua del diseño de caso-control. Tanto los casos como los controles proceden de poblaciones distintas, y aunque los controles pueden extraerse de una población normal (no clínica), pueden provenir del ámbito hospitalario. El hecho de seleccionar como control un grupo de sujetos pertenecientes a una categoría diagnóstica específica puede ser de gran utilidad, ayuda a controlar los factores asociados con la hospitalización. permitiendo probar la especificidad de las características que se están analizando. La decisión está determinada por lo que se está intentando "controlar".

1. Los controles deberán tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos.
2. Conviene excluir como posibles controles aquellos sujetos cuya asociación con el pretendido factor de  riesgo sea elevado.
3. El grupo de controles deberá ser comparable con el de casos. Una posibilidad es aparear los dos grupos, eligiendo un control o más por caso que tengan valores similares en el factor cuyo efecto se desea probar. Otra posibilidad se obtendría primero de los datos sobre los controles para seleccionar posteriormente los casos en base a la información disponible sobre aquéllos.
4. La probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo debería ser similar a la de la población general.

Problemas de la estrategia de caso-control:

• Los grupos pueden diferir en muchas características además de las psicopatológicas.
• Como pueden utilizarse muestras clínicas como grupos de control, se asocias sus problemas como sujetos clínicos, es uno de los aspectos más controvertidos de estos diseños:

1. tratamiento clínico
2. hospitalización
3. cronicidad, etc.

• Limitaciones relativas al control de las variables extrañas.
• La problemática que entraña el hecho de registrar la información sobre las exposiciones previas a factores de riesgo.

Ventajas de la estrategia de caso-control:

1. Los estudios caso-controles se consideran relativamente rápidos en su diseño y ejecución
2. Resultan relativamente  baratos
3. Requieren pocos sujetos
4. Denotan una carencia de riesgo para los sujetos
5. Permiten estudiar al mismo tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, en factores independientes y en interacción.

En esta categoría metodológica están los siguientes diseños:

1. Evaluación transversal (transeccional): identifica antecedentes de algún trastorno psicopatológico. Se ha caracterizado como estrategia de "seguimiento hacia atrás". Se estudian características de los sujetos que ocurrieron antes de que se desarrollara el trastorno. Tiene la ventaja de basarse en datos objetivos sobre los sujetos:

• registros sobre datos de nacimiento
• colegio
• familia, etc.

Inconveniente los sesgos relativos a la formación de las muestras que están condicionadas por muchos factores como la posibilidad de contar y acceder a los registros.

1. Seguimiento retrospectivo: los sujetos han sido identificados con anterioridad al comienza de la investigación:

• los sujetos se diagnostican retrospectivamente a partir de historias originales disponibles en algún hospital.
• Los sujetos son localizados y evaluados en base a las características que se deseen investigar. Se suele llevar a cabo para describir y predecir el curso del trastorno.
• Inconveniente problemas metodológicos asociados a este diseño es el sesgo de selección de las muestras.

1. Seguimiento prospectivo: los sujetos se establecen y evalúan al principio de la investigación, luego se estudian en períodos de tiempo previamente fijados. 

• Al tratarse  de un diseño longitudinal posee todas las ventajas e inconvenientes de este tipo de diseños. Indicado para investigar el curso y evolución del trastorno. 
• Es más factible establecer algún tipo de inferencia de causalidad. 
• Un problema es la dificultad de mantener las muestras disponibles a lo largo del tiempo.

Diseños de cohorte
Se compone de un grupo cohorte definido en base a alguna característica común diferente al diagnóstico más un grupo de control. La cohorte se selecciona en relación a su exposición o no a algún factor de riesgo. Estudio de dos grupos de sujetos, carentes de la patología que se intenta analizar, que difieren en el grado de exposición a un factor de riesgo:

1. expuestos o cohortes
2. no expuesto o controles

Son seguidos en el tiempo para comparar la incidencia en ellos de ciertas conductas psicopatológicas. 
La finalidad del diseño cohorte consiste en asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad. 
Se han utilizado para inferir relaciones causales del trastorno.
Se utilizan para estudiar prospectivamente los antecedentes de algún trastorno en sujetos expuestos a cierto riesgo (se denominan diseños de alto riesgo).
Puede investigarse transversal o retrospectivamente el estado psicopatológico de los sujetos.Normalmente es una estrategia de índole longitudinal.
Tipos de diseño de cohorte:

1. diseño de cohorte prospectivo: Se identifican las cohortes libres de enfermedad, en un momento dado en función de la exposición diferencial a algún factor de riesgo, se siguen longitudinalmente en el tiempo (hacia el futuro) para estudiar los efectos de tales factores.

• Las variables psicopatológicas se evalúan a posteriori en el tiempo.

1. diseño de cohorte retrospectivo: se seleccionan las cohortes en un momento dado en base a unas características de exposición concretas de los sujetos ocurridas en un tiempo delimitado del pasado mediante registros preexistentes.

• Posteriormente se estudia retrospectivamente el estatus psicopatológico ocurrido entre aquel momento del pasado y el momento en que se realiza la investigación.

En investigaciones epidemiológicas de alto riesgo suele preferirse la dimensión prospectiva a la transversal y retrospectiva, puesto que a través del procedimiento longitudinal puede estudiarse más apropiadamente la implicación de los factores de riesgo en el desarrollo del trastorno.
Problemas:

1. Seguimiento de los sujetos, a veces prolongado:

• coste económico
• pérdida de sujetos, etc.

1. Mayor consumo de tiempo
2. Posible influencia de los exámenes periódicos para influir en la exposición de los sujetos a los factores de riesgo y en la consecuente aparición de los trastornos
3. Difícil reproducción en diferentes contextos de población.

Ventajas:

1. Permiten obtener estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad, tanto en los sujetos expuestos a las situaciones de riesgo como en los no expuestos.
2. Proporcionan una mejor valoración del estado de exposición que se facilita mediante el control ejercido durante el período de seguimiento.
3. facilitan el análisis de la exposición a factores protectores y de alto riesgo.

Diseños consanguíneos
También denominados diseños genéticos, poseen el grupo de casos y el de controles, incluye una cohorte de familiares de los casos (cohorte consanguínea). Estos diseños se han utilizado para investigar la transmisión genética de algún trastorno. Tratan de investigar la influencia genética sobre trastornos psicopatológicos específicos:

• peso de la herencia
• modos de transmisión, etc.

Ofrecen información acerca del efecto que ejerce el ambiente sobre los trastornos mentales.
En estos métodos se observa que se puede emplear:

1. estrategias longitudinales
2. estrategias transversales
3. estrategias retrospectivas

Tipos de métodos consanguíneos:

1. Estudios familiares: parten de la identificación de la muestra de casos y de controles, se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la de los controles (familiares de los controles). La evaluación se orienta dependiendo de los  objetivos concretos de la investigación, lo más común es diagnosticar a los familiares (incluidos los abuelos) para estudiar modos de transmisión genética. Se han enfocado desde un punto de vista ambientalista, en estos caso se hace énfasis en el estudio de patrones de interacción y comunicación familiar.
2. Estudios de gemelos: se emplean gemelos monocigóticos y dicigóticos. Se identifican un grupo de casos diagnosticados con algún trastorno específico, siendo estos casos gemelos. A continuación se establecen los co-gemelos y los controles  Los porcentajes de concordancia entre gemelos se han entendido como indicadores de la heredabilidad de los trastornos psicopatológicos. Si la concordancia con respecto al trastorno es superior entre los monocigóticos que entre los dicigóticos, sería una prueba en favor de la heredabilidad de los trastornos psicopatológicos (debido a la similitud genética de los monocigóticos). Estos estudios se utilizan para estudiar las hipótesis opuestas, esto es, la influencia de las variables ambientales. Un nuevo tipo de estudio denominado cronogenético, son estudios longitudinales en que se muestrea la conducta en períodos seleccionados durante el desarrollo del individuo en orden a identificar posibles influencias genéticas y ambientales asociadas a los cambios de conducta del individuo. La combinación entre el procedimiento longitudinal con muestras de gemelos ofrece la posibilidad de examinar las influencias genéticas sobre la consistencia de la conducta y sobre la temporización y la expresión de las características conductuales  y físicas.
3. Estudios de adopción: el muestreo de casos se efectúa en base a que los padres biológicos de éstos posean en base a que los padres biológicos de éstos posean algún trastorno específico. Los casos han de ser sujetos adoptivos (se aconseja que se seleccionen aquellos casos que fueron separados de sus padres biológicos muy tempranamente y que fueron adoptados en hogares son relación de parentesco con los padres). Aquí es posible separar las influencias genéticas y las ambientales (los familiares comparten genes y ambiente).

Problemas metodológicos de la investigación epidemiológica
Ibáñez y Belloch (1982) subrayan los siguientes problemas:

1. Dificultades para identificar la aparición de un "caso", de forma que se pueda distinguir como "no caso".
2. Problemática asociada al papel que juega la teoría en la investigación, interviene factores de tipo social que hacen que las definiciones sean más ambiguas.
3. Dificultades para determinar las VI.

Problemas específicos:

1. Fuentes de datos: fiabilidad y validez de la fuente de datos demográficos.
2. Índices estadísticos: problemas derivados de fenómenos como las variaciones de la población, la interacción entre variables, diagnóstico y la existencia de casos clínicos no detectados.
3. Interpretación de los resultados: multiplicidad de factores psicosociales y demográficos implicados, y la tendencia de interpretar los datos en términos de causalidad.

Problemas de la investigación en psicopatología

Hay dos problemas teóricos-prácticos que poseen un especial relieve e interés ya que atentan contra la validez de la investigación:

1. Fuentes de error
2. Generalización de los datos

Son problemas que afecta a:

1. validez interna
2. validez externa (ecológica)
3. a ambas

Fuentes de error
El error metodológico puede venir:
Selección de sujetos: que van a formar parte de la investigación ya que su asignación no es al azar, sobretodo en sujetos clínicos. Efectos producidos por las variables que a veces resultan difíciles o imposible de controlar:

• medicación
• tratamiento psicológico
• hospitalización
• gravedad clínica
• cronicidad del trastorno, etc.

¿Cómo se obtiene la muestra de  sujetos clínicos? ¿quién quiere colaborar con la investigación?
          La validez externa puede reducirse por emplear sujetos clínicos,  a pesar de que la validez externa es superior en las investigaciones clínicas más que en las experimentales.
Sesgos del experimentador y/o sesgos del sujeto
del experimentador: características y expectativas del investigador, este sesgo induce a los sujetos a responder en el experimento de la forma que el investigador espera. 
del sujeto: los sujetos tienden a averiguar lo que se les pide en el experimento y tienden a efectuar respuestas conforme a tales expectativas. Orne (1962) indicó que el sesgo en los sujetos está producido por las características de la demanda. Para solucionar este problema se utiliza experimentos de "doble ciego", donde ni el experimentador ni los sujetos conocen las hipótesis de la investigación.
Maher (1970) indicó la presencia de errores tácticos, como los que se producen cuando se investiga la tendencia a dar una respuesta desviada especificada (al paciente se le dan pocas alternativas de elección). La producción de hechos infrecuentes cuando se investigan tendencias a emitir respuestas desviadas especificadas, no suelen controlarse las fluctuaciones temporales de ocurrencia de tales hechos, puede llevar al investigador a no detectar tales conductas, no han sido tomadas en consideración.

Problemas de la generalización de los datos
           La investigación experimental de laboratorio posee elevada validez interna, pero presenta problemas en la validez externa. El problema que plantea es:
¿Es posible la generalización de la manipulación experimental al fenómeno clínico natural?
Puede subsanarse:

1. Efectuando replicaciones del experimento
2. Seleccionando adecuadamente los sujetos
3. Seleccionando adecuadamente las variables VI y VD

                  La validez ecológica indica el grado de paralelismo entre la situación de laboratorio y la vida real. Hay que buscar el máximo realismo posible en el laboratorio . Las atribuciones de los sujetos acerca de la manipulación experimental y las respuestas que dan determinan la extensión con que puede establecerse el paralelismo entre el laboratorio y la vida real. Alternativas al uso de grupos de placebo, dar instrucciones opuestas con relación a la demanda del experimento.
              En la investigación clínica el hecho de utilizar sujetos clínicos que no hayan sido adecuadamente seleccionados, plantea problemas a la generalización.